Все родители рано или поздно сталкиваются с необходимостью отвести своих детей к стоматологу, при этом ситуации бывают разной сложности: одним детям нужно пройти профилактический осмотр, другим – помочь выпасть шатающемуся молочному зубу, третьим – провести серьезное лечение зубов. Все эти ситуации сопровождаются уговорами, с целью успокоить детишек, но не всегда так просто удается убедить их в необходимости похода к стоматологу.

В подобных ситуациях сами родители не должны нагнетать обстановку, передавая личный страх и беспокойство своим детям, и должны учитывать несколько простых правил:

1. У совсем маленьких детей пониженный уровень страха, поэтому, чем раньше родители отведут свое чадо к стоматологу, тем лучше;
2. Первый визит не должен происходить из-за запущенных проблем с зубами – это должно быть знакомство с детским стоматологом, при котором врач лишь попросит у ребенка посмотреть его зубки, покажет, как правильно их чистить, найдет общий язык с ребенком;
3. Родителям лучше заведомо проводить психологическую подготовку своих детей: объяснять, что походы к стоматологу – обязательная процедура; рассказать о том, что нужно тщательно чистить зубы, что стоматологи помогают справляться с этой проблемой, ведь самостоятельно человек не может оценить, все ли в порядке; «только самые смелые и умные ходят к стоматологу сами»;
4. После первого знакомства с детским стоматологом при его успешном прохождении ребенок должен быть поощрен (при этом, не конфетами и сладостями), чтобы закрепить в его подсознании правильный стереотип поведения;
5. Родители могут также пойти к своему стоматологу и взять ребенка с собой, чтобы на личном примере показать, что ничего страшного в этом нет. Здесь следует сделать оговорку: идите к частному стоматологу и не в часы пик, чтобы не столкнуться с возможной грубостью врачей и не встретить в коридоре испуганных пациентов.

Но что же делать, если вышеупомянутые советы не были своевременно выполнены, а заболевание зубов ребенка уже развилось до острой фазы? Не стоит паниковать и беспокоиться, ведь современная стоматология практически абсолютно безболезненна.

Виды анестезии в детской стоматологии

Здоровье ребенка требует деликатного отношения, поэтому особое внимание уделяется выбору оптимального способа обезболивания. В детской стоматологии применяется три метода:

1. Местная анестезия . Локальное обезболивание с применением спреев, гелей и инъекционных препаратов.
2. Общая анестезия (наркоз) . Погружение пациента в сон, чтобы врач мог свободно работать в его ротовой полости.
3. Седация закисью азота . По сути, седация не является анестезией. Она успокаивает маленького пациента, снимает стресс и помогает перенести сложную операцию.

В стоматологической клинике «Натадент

» применяются все перечисленные способы анестезии при лечении зубов детям . Наиболее подходящий метод выбирается с учетом предполагаемой продолжительности и сложности процедуры, а также возраста и личных особенностей ребенка. Рассмотрим каждый подход детальнее.

Как проходит процедура

Непосредственно перед процедурой врач-анестезиолог еще раз осматривает маленького пациента и принимает окончательное решение о применении общего наркоза.

Как правило, от родителей также требуется письменное разрешение на данную манипуляцию. После этого ребенку вводят или дают вдохнуть анестезию (порой это делают не в той комнате, где будет проходить лечение, чтобы не спугнуть малыша) и уже через несколько секунд он погружается в глубокий сон.

При этом, все его жизненные показатели должны контролироваться с помощью специальной аппаратуры и присутствующим на протяжении всего времени проведения лечения врачом-анестезиологом.

После проведенного стоматологического вмешательства врач-анестезиолог еще раз убеждается в стабильности всех жизненных показателей, и всем остается только ждать, когда малыш проснется. Как правило, еще некоторое время после пробуждения маленький пациент остается в клинике под наблюдением медперсонала.

Местная анестезия

Данный метод подразумевает локальное обезболивание. При этом ребенок находится в сознании и может общаться с врачом и родителями, если они присутствуют в кабинете. В стоматологии для детей

чаще всего используется аппликационная анестезия – поверхностное нанесение анестетика на десну в виде спрея или геля. Эта анестезия применяется всегда непосредственно перед инъекцией ( уколом) в десну. Она позволяет обезболить место вкола и введение самого анестезирующего препарата происходит безболезненно.

Если требуется сильное обезболивание на один или несколько зубов, применяется инфильтрационная

(обезболивает слизистую в области одного зуба) или проводниковая анестезия ( обезболивает площадь в области нескольких зубов) – инъекция препарата в пространство рядом с нервом, осуществляющим иннервацию оперируемого участка. Чтобы избежать боли от укола, данный метод обычно комбинируется с аппликационным.

Преимущества местного обезболивания:

• высокая безопасность для детей;
• доступность и простота применения;
• низкая цена;
• местная анестезия в детской стоматологии позволяет удалить зубной нерв за один визит;
• отсутствие влияния на общее самочувствие;
• высокая эффективность при правильном применении;
• минимум последствий и побочных эффектов

Местная анестезия у детей в стоматологии

применяется чаще всего, поскольку это самый быстрый, простой и удобный способ обезболивания, не требующий длительных приготовлений (если точно известно, что у ребенка нет аллергии на препарат).

Какие бывают осложнения?

1. психогенные: связаны с восприятием детьми самого факта укола. Особенно это касается малышей младшего возраста. Проявиться осложнение может в нервном перевозбуждении, тошноте, истерическом плаче и даже в кратковременной потере сознания. Решается этот вопрос просто – отвлечение внимания от шприца или использование дополнительных средств, чтобы уменьшить чувствительность при уколе,
2. аллергия: вызывается содержащимися в препаратах веществами. Данное осложнение встречается редко, так как детские анестетики всегда имеют повышенный уровень гипоаллергенности,
3. передозировка: еще более редкий случай в практике. Подбор дозировки в индивидуальном порядке исключает нежелательное превышение токсичности для детского организма.

Большинство детских анестетиков максимально безопасны для малышей любого возраста. Медицина и стоматология сильно продвинулись за последние годы. Лечение зубов стало эффективным и быстрым, а осложнения встречаются не чаще, чем у 2-3% пациентов.

А чтобы свести травматизм от визита к врачу к минимуму, воспользуйтесь простыми советами. Во-первых, берите малыша с собой, когда сами идете к стоматологу. Так он поймет, что в этом нет ничего страшного, привыкнет к мысли, что такие мероприятия – норма. Во-вторых, заранее поговорите с ребенком о необходимости лечения, пообещайте ему приятный сюрприз (сладости в этом случае – плохая идея, лучше подарить игрушку или разрешить посмотреть мультфильм). В-третьих, обязательно водите малыша к стоматологу с самых ранних лет. Пусть врач поговорит с ним, научит чистить зубки, найдет общий язык. В таком случае посещение по необходимости не будет таким пугающим для маленького пациента.

Общая анестезия

Если местной анестезии недостаточно, может применяться общая. Она полностью избавляет ребенка от боли, вибрации, громких звуков, рвотного рефлекса и прочих неприятных ощущений. В некоторых ситуациях наркоз может быть единственным доступным способом полечить зубы ребенку.

Общая анестезия в стоматологии для детей

обеспечивает такие преимущества как:

• возможность работать с детьми, которые панически боятся лечить зубы;
• минимум стресса для ребенка и родителей;
• возможность провести все манипуляции быстро и качественно;
• отсутствие негативного опыта для ребенка, благодаря чему он не будет бояться лечить зубы в будущем.

В детской стоматологии

используется безопасный препарат «Севоран», который применяется даже в качестве анестезии для беременных при лечении зубов и других операциях. Это ингаляционный препарат, который подаётся через специальную трубку прямо в трахею, не мешая стоматологу работать в ротовой полости пациента, после прекращения подачи также выводится легкими не оставаясь в организме.

Влияние наркоза на детский организм

Как ни крути, общий наркоз – это достаточно серьезное медицинское вмешательство, именно поэтому перед его применением всегда необходимо провести тщательную подготовку и обследование на наличие каких-либо противопоказаний, так как существует вероятность возникновения следующих рисков:

• появление аллергической реакции на анестезиологический препарат;
• асфиксия рвотными массами во время процедуры в виду несоблюдения «голодного режима» перед применением анестезии;
• обострение имеющихся у малыша хронических заболеваний, которые не были выявлены в виду халатной подготовки к данному мероприятию.

Нельзя исключать также вероятность врачебной ошибки или отказа специального оборудования, однако для избегания такого развития событий необходимо просто выбирать клинику с хорошей репутацией, в которой имеются все необходимые документы и условия на лечение зубов под наркозом.

Седация

Хорошей альтернативой общей анестезии является седация закисью азота (ЗАКС). Закись азота – это инертный газ, абсолютно безвредный и быстро выводящийся из организма в неизменном виде. Ребенок дышит смесью этого газа и кислорода через назальную маску. При этом он сильно расслабляется, а его настроение повышается (данное состояние можно сравнить с опьянением от бокала шампанского).

Поскольку обезболивающий эффект седации минимален, одновременно с ней при лечении зубов детям

часто применяется местная анестезия Седация подходит только для легких случаев, но при этом у неё есть ряд преимуществ перед общей анестезией:

• минимум противопоказаний;
• возможность общаться с пациентом;
• быстрое выведение из организма;
• отсутствие последствий для здоровья;
• минимальный риск аллергии.

Седация закисью азота применяется в качестве альтернативы общей анестезии при лечении и удалении молочных зубов

, когда наркоз неприменим или избыточен. Находясь в расслабленном состоянии, ребенок может спокойно провести в стоматологическом кресле более часа (тогда как обычно едва выдерживает в нём 20 минут). Главное условие- ребенок должен самостоятельно дышать через маску.

Подготовка к лечению зубов под наркозом

Помимо проведения всех необходимых подготовительных исследований и консультаций, в день применения общего наркоза необходимо также придерживаться таких правил:

• не давать ребенку твердую пищу за 6 часов, а питье – за 4 часа до предполагаемой манипуляции;
• для малышей, которые еще находятся на грудном или смешанном вскармливании: не давать грудное молоко минимум за 4 часа до анестезии, а детскую смесь – минимум за 6 часов;
• не чистить ребенку зубы за 6 часов до предполагаемой процедуры, так как он может проглотить зубную пасту;
• внимательно следить за тем, чтобы он самостоятельно ничего не съел, ведь даже одно случайно съеденное печенье может привести к тяжелым осложнениям при использовании анестезии.

Какой вид анестезии выбрать?

Выбор конкретного вида обезболивания зависит от сложности операции, наличия противопоказаний и ряда других факторов. Многое решает характер ребенка, его темперамент и наличие неприятного опыта, связанного с посещением стоматолога. При выборе обычно руководствуются следующими критериями:

1. Местная анестезия подходит для удаления молочного зуба ребенку , для лечения кариеса или пульпита. Главное условие – операция должна быть непродолжительной (до 30-40 минут). Также её выбирают, если другие варианты недоступны в силу возраста или состояния здоровья малыша.
2. Общая анестезия предпочтительна, если предстоит сложное и продолжительное лечение. Но иногда её приходится выбирать даже для несложных операций, если ребенок испытывает панический страх перед стоматологом, либо у него аллергия на все препараты для местной анестезии , применяемые в детской стоматологии .
3. Седация используется, когда нужно подавить страх и тревожность у ребенка, имеющего негативный опыт лечения зубов. Она позволяет врачу спокойно провести несложное, но продолжительное лечение. Обычно седация совмещается с применением местных анестетиков.

Учитывайте, что для применения общей анестезии при лечении зубов

в детской стоматологии необходима лицензия и наличие в штате квалифицированных анестезиологов. Поэтому некоторые клиники могут рекомендовать определенный вид обезболивания, исходя из собственных ограничений.

Клиника Natadent

имеет лицензию на лечение детей под наркозом (мы используем препарат «Севоран»), поэтому наши врачи всегда выбирают оптимальный подход и к лечению, и к обезболиванию. Использование самых современных препаратов позволяет нам применять анестезию в стоматологии даже для детей до 4 лет , благодаря чему ребенок не испытает боли и дискомфорта.

Вопросы безопасности применения наркоза

Для того, чтобы сделать применение анестезии максимально безопасным, перед процедурой малыш должен пройти тщательное медицинское обследование для исключения возможных противопоказаний: сделать ЭКГ, сдать общий анализ крови, пройти осмотр у педиатра и консультацию у врача-анестезиолога.

При введении наркоза и дальнейшем лечении под его воздействием в обязательном порядке должен присутствовать врач анестезиолог-реаниматолог, который следит за состоянием крохи: его частотой дыхания, сердцебиением и т. д.

В наше время стереотип о том, что общий наркоз непременно вреден, считается достаточно устаревшим, так как современные препараты не содержат токсинов и имеют максимально щадящее влияние на детский организм.

Поверьте, куда более вредно насильно подвергать ребенка стрессу, который в дальнейшем может вылиться в виде различных психологических и неврологических расстройств.

Альтернативные варианты

Если рассматривать объективно, то в некоторых случаях обойтись без применения общей анестезии действительно невозможно. Тем не менее, существуют альтернативные варианты, которые помогают снять тревогу и притупить страх перед предстоящим лечением.

Одним из наиболее эффективных безрецептурных средств из данной категории является Афобазол. Принимать его следует курсом, за неделю до запланированного приема у стоматолога. Данный препарат не оказывает эффекта снотворного, а одной упаковки хватает на три недели – оптимальное решение, если есть необходимость в многократном посещении специалиста.

Ребенок вводится в состояние глубокого сна ингаляционным методом. Есть 2 варианта седации — поверхностная и глубокая.

Методика предполагает вдыхание смеси кислорода и закиси азота.

Сначала ребенок дышит кислородом, затем постепенно добавляется закись азота.

Седация вызывает у пациента расслабление, успокоение, сонливость. Ребенок при этом может видеть и слышать врача, но не испытывает волнения и страха.

Закись азота оказывает слабое обезболивающее действие, но его недостаточно, потому седация обязательно дополняется местной анестезией. Такой вариант обезболивания применяется с 4-летнего возраста.

Более подробно о показаниях, противопоказаниях и побочных эффектах

Имеющиеся у масочного наркоза показания, противопоказания и осложнения представлены ниже. Показания:

1. Любые лечебно-диагностические манипуляции в детской стоматологической и ЛОР практике. У взрослых более целесообразна местная и проводниковая анестезия.
2. Диагностические процедуры, связанные с необходимостью нарушения целостности тканей и требующие точности выполнения. Это могут быть пункция или биопсия полостей и опухолевых образований, прицельное введение лекарственных препаратов в патологический очаг.
3. Диагностическая и лечебная эндоскопия желудка и толстого кишечника (манипуляции в ходе фиброгастроскопии и фиброколоноскопии).
4. Небольшие по объёму и продолжительности операции на органах брюшной полости: лапароцентез, пупочная и грыжа белой линии живота.
5. Урологические вмешательства: масочный наркоз детям – золотой стандарт при оперативном лечение фимоза, кисты семенного канатика, водянки яичка.
6. Удаление небольших опухолеподобных образований кожи и мягких тканей: гигром, папилом, атером, липом, гемангиом.
7. Ушивание ран и удаление инородных тел.
8. Вскрытие и дренирование гнойников: лимфаденит, абсцесс, фурункул, флегмона.

Во время операции

После того как ребенок уснул, наркоз углубляется до так называемой «хирургической стадии», при достижении которой хирург начинает операцию. По окончании операции «сила» наркоза уменьшается, ребенок просыпается.

Что же происходит с ребенком во время операции? Он спит, не испытывая никаких ощущений, в частности болевых. Состояние ребенка оценивается анестезиологом клинически — по кожным покровам, видимым слизистым оболочкам, глазам, он слушает легкие и сердцебиение ребенка, используется мониторинг (наблюдение) работы всех жизненно важных органов и систем, при необходимости выполняются лабораторные экспресс-анализы. Современное мониторное оборудование позволяет отслеживать частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания, содержание во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе кислорода, углекислоты, ингаляционных анестетиков, насыщение крови кислородом в процентном соотношении, степень глубины сна и степень обезболивания, уровень расслабления мышц, возможность проведения болевого импульса по нервному стволу и многое, многое другое. Анестезиологом проводится инфузионная и по необходимости трансфузионная терапия, помимо препаратов для наркоза вводятся антибактериальные, кровоостанавливающие, противорвотные препараты.

К содержанию

С чего начинается лечение в наркозе в Дентал Фэнтези?

Ребенок (чаще всего на руках мамы) вдыхает через маску Севоран и быстро засыпает — в течение нескольких секунд. Мы малыша аккуратно забираем у мамы и укладываем на удобный матрас (в нашем случае это самые передовые противопролежневые матрасы Tempur).

Все поправляем, снимаем c ребенка лишнюю одежду, чтоб ему не было жарко, дальше медсестра-анестезистка надевает и накладывает на малыша датчики для мониторинга. На пальчики, на грудь приклеиваем датчики, фиксируем градусник подмышкой, монтируем манжетку, после этого медсестра пунктирует периферическую вену. Стоматологи работают во рту, это рефлексогенно-опасная зона, поэтому мы проводим наркозы с венозным доступом — это вопрос безопасности.

Эта подготовительная работа анестезиологов до начала стоматологического лечения зубов ребенку под наркозом занимает от 7 до 15 минут.

Противопоказания

Стоматология под общим наркозом обладает некоторыми ограничениями к проведению процедуры. Перед назначением общего наркоза необходимо дополнительно пройти ряд лабораторных и диагностических мероприятий, включая исследование общих анализов.

Противопоказания:

• заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии обострения, включая злокачественную форму гипертонии и развитие гипотонии, сопровождающейся различными функциональными нарушениями;
• заболевания дыхательной системы, обусловленные выраженной дыхательной недостаточностью – тяжелые формы поражения туберкулезом, острое протекание пневмонии;
• порок сердца;
• печеночная недостаточность, в том числе цирроз и гепатит;
• ранее перенесенный инфаркт или инсульт – не менее 1 года;
• поражение организма тяжелыми инфекциями, а также период восстановления после перенесенных инфекционных заболеваний в осложненной форме;
• развитие внутричерепного давления, связанного с образованием гематом, опухолей;
• тяжелые формы эндокринных патологий – сахарный диабет на этапе декомпенсации;
• токсическое поражение организма, включая алкогольное или наркотическое опьянение.

Перед процедурой рекомендуется отказаться от приема пищи за 4-5 ч до проведения оперативных действий и за 4 ч – от употребления любой жидкости. Также следует отказаться от применения любых лекарственных препаратов.

Виды используемых методик обезболивания

В медицинской практике существует несколько видов обезболивания:

• Ингаляционный или аппаратно-масочный — пациент получает дозу обезболивающих препаратов в виде ингаляционной смеси. Применяется при проведении непродолжительных несложных операций.

Его действие и основные стадии смотрите в этом видео:

• Внутримышечный наркоз для детей сегодня практически не используется. Поскольку анестезиолог не может контролировать продолжительность сна. Используемое медикаментозное средство Кетамин является вредным для организма. Оно способно практически на 6 месяцев отключить долговременную память, что сказывается на полноценном развитии.
• Внутривенный – оказывает многокомпонентное фармакологическое воздействие на организм. Вентиляция легких производится специальным аппаратом. Применяется для детей наркоз крайне редко исключительно при острой необходимости.

Также рекомендуем почитать: Можно ли делать операцию при месячных

Управление фармакологическим поведением

Фармакологическое лечение боли и тревоги, связанных с детской стоматологией, включает в себя:

• общую анестезию;
• седативный эффект (в/в, через слизистую оболочку, перорально, при вдыхании);
• местную анестезию.

Наиболее подходящий метод лечения определяется такими факторами, как когнитивное развитие и медицинский статус ребенка, а также сложность предлагаемой стоматологической хирургической процедуры.

Общая анестезия

Общая анестезия может потребоваться для детской стоматологии в случаях, когда:

• использование местной анестезии либо противопоказано, либо нецелесообразно из-за наличия острой орофациальной инфекции;
• ранее был провал местной анестезии или седации;
• пациент не может сотрудничать с предлагаемым лечением из-за незрелости, инвалидности или языковых затруднений;
• пациент страдает от психологического расстройства, такого как сильное беспокойство;
• требуется обширное лечение.

Место и оборудование для общей анестезии

Общая анестезия в детской стоматологии должна проводиться только в больничных учреждениях. Министерство здравоохранения Англии определяет больничное учреждение как: минимум эквивалентное больничному в рамках NHS, включая клиники и учреждения дневного ухода, связанные с этими учреждениями. Где также удовлетворяются следующие критерии:

1. Регулярно проводятся операции или процедуры, которые включают использование общей анестезии, с местной анестезией или без нее.
2. Обученный персонал сразу же поможет анестезиологу в реанимации больного.
3. Учреждения и персонал присутствуют для поддержки и поддержания больного, находящегося в состоянии упадка, в ожидании выздоровления или контролируемого перевода в учреждение интенсивной терапии, которое в некоторых случаях может находиться на отдельном больничном участке.

Наличие анестезиологического и реанимационного оборудования должно соответствовать рекомендациям, опубликованным Королевским колледжем анестезиологов, а использование периоперационного мониторинга должно соответствовать стандартам, опубликованным Ассоциацией анестезиологов Великобритании и Ирландии.

Проведение общей анестезии

Дети, которым требуется общая анестезия для лечения зубов, должны получать такой же стандарт ухода, как и дети, которым требуется общая анестезия для любой другой процедуры. Для большинства пациентов удаление зубов, реставрация или и то, и другое могут выполняться как ежедневные процедуры. Стационарное лечение может потребоваться детям с сопутствующими заболеваниями, такими как болезни сердца или нарушения свертываемости крови. Другие состояния, требующие особого внимания, включают анатомические или функциональные нарушения дыхательных путей, врожденные синдромы, такие как бульдоз эпидермолиза, или состояния, связанные с повышенным риском анестезии, такие как мукополисахаридозы.

Предоперационная оценка и подготовка

Что касается всех эпизодов детской анестезии, цель должна заключаться в том, чтобы гарантировать, что ребенок находится в наилучшем физическом и психологическом состоянии для прохождения стоматологической процедуры.

Оценка детей до общей анестезии в идеале должна проводиться во время отдельного посещения больницы и включать стоматологические, медицинские и предварительные анестезиологические оценки. Это может, однако, быть исключено в неотложных клинических случаях, или когда есть географические или социальные ограничения. План лечения ребенка должен быть подтвержден, а различные варианты предлагаемого лечения должны быть обсуждены с родителем/опекуном и ребенком (при необходимости). В частности, риски общего наркоза должны быть обсуждены до получения информированного согласия. На этом этапе также должна быть предоставлена ​​соответствующая информация, такая как инструкции по питанию, устранению боли и мероприятиям после выписки домой.

Должен быть получен полный медицинский анамнез с последующим медицинским осмотром и соответствующими клиническими исследованиями, включая стоматологические. Участие игровых терапевтов и детских психологов также должно быть рассмотрено на этом этапе, поскольку в некоторых случаях такая подготовка может устранить необходимость в общей анестезии. Стратегии управления ребенком, не способным к сотрудничеству, следует обсудить с родителем/опекуном и уточнить перед операцией.

Оценка анестезии

В день процедуры анестезиолог должен осмотреть ребенка перед операцией, чтобы определить его пригодность для общей анестезии, а также выявить любые состояния, которые могут потенциально осложнить процесс общей анестезии. В частности, необходимо тщательно оценить дыхательные пути ребенка, чтобы можно было планировать интраоперационное управление дыхательными путями. Наличие отека лица, вызванного либо зубочелюстной инфекцией, либо травмой, имеет особое значение, так как это может ограничить открывание рта.

Премедикация

Предоперационное применение местных анестезирующих кремов, например, Ametop®, EMLA®, LMX4®, может облегчить в/в катетеризацию. Премедикация пероральными анальгетиками, такими как парацетамол, ибупрофен или их сочетанием полезна для лечения боли, связанной с детской стоматологией, и должна назначаться за 1 час до общей анестезии.

Многие пациенты младшего возраста могут иметь особые потребности, требующие специальных предоперационных мероприятий, включая седативную премедикацию. Мидазолам эффективно вводится пероральным, буккальным или интраназальным путем.

Управление неблагополучным ребенком

Дети часто отказываются от общей анестезии при лечении зубов. Этот отказ может быть отражением страха, беспокойства, упрямства, непонимания или искреннего убеждения ребенка в том, что процедура не отвечает их наилучшим интересам. Использование физического давления в ведении ребенка, отказывающегося от сотрудничества, считается серьезным нарушением права человека на гражданскую свободу и решение начать лечение должны основываться на следующих руководящих принципах:

• сначала не навреди;
• действовать в наилучших интересах ребенка;
• уважать право ребенка на отказ.

Важно помнить, что в большинстве случаев ребенок не умрет, если стоматологическая процедура не будет выполнена в это конкретное время, хотя признается, что существуют ситуации, когда пациент может страдать от чрезмерной боли и дистресса, если лечение не предусмотрено, как и планировалось.

Индукция наркоза

Когда применяется общая анестезия, клиническое наблюдение за пациентом должно дополняться основными стандартами мониторинга, которые позволяют оценить физиологическое состояние пациента, глубину анестезии и функцию оборудования для анестезии. Эти стандарты мониторинга должны быть единообразными независимо от продолжительности, места или режима общей анестезии.

Индукция общей анестезии может происходить через ингаляционный путь, обычно с использованием севофлурана, или внутривенно, используя агент, такой как пропофол. Независимо от метода индукции, в/в доступ должен быть рассмотрен во всех случаях и получен при первой же возможности. Если ожидаются проблемы с дыхательными путями, используемый метод анестезии должен позволять поддерживать спонтанную вентиляцию легких. Антисиагностические агенты (например, атропин, гликопирролат), вводимые при индукции, могут быть полезны для контроля избыточной секреции.

Если иное не рекомендовано кардиологом, антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита больше не показана детям с поражением сердца, которые подвергаются стоматологическим процедурам.

Интраоперационное управление

Во время операции в центре внимания находятся «общие дыхательные пути» и потенциальное присутствие крови или мусора в глотке. Используемое устройство для дыхательных путей обычно определяется оценкой анестезии, а также характером и продолжительностью планируемой хирургической процедуры.

Неосложненное удаление зубов обычно выполняется с использованием носовой маски.

Носовая маска для анестезии (рис. 3).

Носовые маски предназначены для ношения на носу, что позволяет хирургу-стоматологу иметь полный доступ ко рту во время общей анестезии. Пациент обычно находится в положении сидя, что обеспечивает хирургу доступ ко всем зубам с теоретически сниженным риском аспирации крови и мусора из ротоглотки.

Однако это положение связано со снижением венозного возврата из нижней части тела, что может привести к снижению сердечного выброса. Поэтому очень важно, чтобы пациент мог быть быстро помещен в положение лежа на спине, если возникнет такая необходимость. Самопроизвольная вентиляция поддерживается с помощью ингаляционной анестезии, чаще всего севофлурана в кислороде в сочетании с воздухом или закисью азота.

Дыхательные пути поддерживаются путем выполнения тяги челюсти, которая также может быть увеличена хирургом, вытягивающим нижнюю челюсть вперед во время удаления зубов из нижней челюсти. Глоточный пакет обычно устанавливается, чтобы предотвратить дыхание через рот и защитить дыхательные пути от загрязнения. Затем для поддержания открывания рта во время удаления зубов используется расширитель Фергюсона или ротовая опора МакКессона. Глоточный пакет всегда следует удалять до выхода из общей анестезии.

Дыхательные пути с ларингеальной маской (LMA) часто используются для более длительных процедур, таких как хирургическое удаление пораженных зубов. Это устройство может использоваться для спонтанной или контролируемой вентиляции. Гибкий LMA иногда сложнее вставить у детей; однако усиленная трубка этого устройства обеспечивает большую гибкость и обеспечивает лучший доступ к зубам (рис. 4).

Хотя LMA в некоторой степени защищает гортань от содержимого ротоглотки, иногда требуется еще горловой пакет для поглощения крови или твердых частиц, которые могут возникнуть в результате хирургической процедуры. Смещение LMA может произойти после установки пакета или расположения рта.

Более обширная стоматологическая операция, такая как удаление зубов мудрости, может потребовать интубации трахеи (рис. 5). Некоторые хирурги-стоматологи предпочитают назальный путь, поскольку он обеспечивает беспрепятственный доступ ко всем четырем квадрантам рта, облегчая оценку выравнивания зубов и окклюзии. Интубация трахеи через рот может быть использована, когда назальная интубация противопоказана, или чтобы избежать травм аденоидальной ткани у детей младшего возраста. Предварительно сформированные оральные (RAE®) трубки особенно полезны, когда требуется доступ к любой стороне рта.

После индукции анестезии интубацию трахеи можно облегчить с помощью нервно-мышечного блокирующего агента или опиоидного агента короткого действия, такого как ремифентанил или альфентанил. За этим обычно следует контролируемая вентиляция с использованием либо летучего агента, либо контролируемого вливания в/в настоя пропофола для поддержания общей анестезии. Альтернативно, может использоваться техника самопроизвольного дыхания для интубации трахеи с использованием севофлурана в кислороде с закисью азота или без нее. Последний будет методом выбора для пациентов с ограниченным открытием рта или другими признаками, указывающими на трудную интубацию трахеи, особенно если требуется фибреоптическая интубация.

Применение закиси азота в детской стоматологии

После интубации трахеи обычно вводят горловой пакет, чтобы защитить дыхательные пути от загрязнения. Это может привести к обструкции дыхательных путей, если они расположены неправильно. Национальное агентство по безопасности пациентов рекомендует, чтобы при установке пакета имелись визуальные и документально подтвержденные доказательства его наличия. Должна также быть четко установлена процедура, гарантирующая, что пакет всегда удаляется в конце процедуры, до выхода пациента из общей анестезии.

Неосложненное удаление зубов и другие короткие стоматологические процедуры обычно связаны с уровнями боли, которые адекватно лечат парацетамолом, нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП) или и тем, и другим. Их можно вводить до операции, во время операции или после операции. Опиоидные анальгетики обычно не требуются для таких процедур. Однако кодеин может быть показан для постоянной послеоперационной боли, или когда противопоказан парацетамол или НПВП. Более длительные и сложные стоматологические процедуры могут потребовать интраоперационного введения опиоидных анальгетиков, таких как фентанил, морфин или обоих. Использование ремифентанила путем интраоперационной инфузии способствует гемодинамической стабильности, особенно при сложных хирургических экстракциях или при полном внутривенном введении. Тем не менее, существует риск возникновения апноэ, когда этот препарат вводится пациенту со спонтанным дыханием.

Противорвотные средства, такие как ондансетрон, дексаметазон или оба, могут быть показаны для определенных пациентов и должны всегда рассматриваться при назначении опиоидных анальгетиков. Дексаметазон обладает дополнительным противовоспалительным действием и, как было продемонстрировано, уменьшает отечность, связанную с некоторыми хирургическими операциями на зубах.

В течение многих стоматологических процедур хирург будет вводить раствор местного анестетика в сочетании с вазоконстриктором. Это имеет основную функцию улучшения гемостаза, а также может способствовать послеоперационной анальгезии.

Послеоперационное управление

После завершения процедуры и удаления пакета из горла, всасывание должно быть применено к ротоглотке, под прямым наблюдением, если это возможно. Остаточная нервно-мышечная блокада должна быть надлежащим образом изменена, подача анестезирующего средства (средств) прекращено и введен 100% кислород. Затем пациента следует поместить в левое боковое положение. Трахеальная трубка или LMA должны быть удалены, когда пациент дышит самопроизвольно либо в состоянии бодрствования, либо в глубокой анестезии. Первый позволяет вернуть респираторные и гортанные рефлексы пациента, так как кровь и секреты реже всасываются в гортань. Последнее позволяет избежать осложнений, таких как кашель, и может снизить риск возникновения ларингоспазма.

Независимо от продолжительности лечения, стандарты восстановления и выписки после общей анестезии для стоматологической хирургии должны быть такими же, как и для любой другой процедуры, выполняемой под общей анестезией. В период сразу после общей анестезии для лечения зубов ребенок должен находиться в соответствующем оборудованном отделении постанестезиологической помощи с назначенным сотрудником, который прошел обучение по детской реанимации. Дополнительный кислород следует вводить до появления анестезии.

Осложнения, связанные с общей анестезией при лечении зубов

Незначительные осложнения общей анестезии для детской стоматологии включают в себя послеоперационную головную боль, тошноту и рвоту, особенно при наличии проглоченной крови. Повреждение может произойти на мягких тканях или зубах, прилегающих к месту операции. Послеоперационный кашель и боль в горле могут возникать либо из-за интубации трахеи, либо из-за раздражения в горловым пакетом. Основные осложнения включают полную дыхательную обструкцию от вдыхания инородного материала.

Обструкция дыхательных путей также может возникать из-за положения пакета для горла или рта, а также из-за присутствия крови или мусора, особенно когда носовая маска используется для детей в положении сидя. Повреждение шеи может возникнуть в результате интраоперационного позиционирования, как и вывих височно-нижнечелюстного сустава. Хотя галотан в настоящее время редко используется для общей анестезии в детской стоматологии, сердечные аритмии все еще могут возникать во время операции и могут привести к остановке сердца. Считается, что способствующими факторами являются высокие уровни эндогенных катехоламинов, стимуляция тройничного нерва и использование местных анестетиков, содержащих эпинефрин.

Седация

Хотя между ними нет четких границ, Национальный институт клинического мастерства определяет три уровня седации как минимальный, умеренный и глубокий седативный эффект (Таблица 1).

Уровень седации	Характеристика состояния	Влияние на дыхательные пути, дыхательные и сердечно-сосудистые функции
Минимальный	Ребенок бодрствует и спокоен, нормально реагирует на устные команды	Не влияет на дыхательную или сердечно-сосудистую функцию
Умеренный уровень I (сознательный седативный эффект)	Ребенок сонный, но целенаправленно реагирует на словесные команды	Никаких вмешательств не требуется для поддержания дыхательных путей; Спонтанная вентиляция адекватна; Сердечно-сосудистая функция обычно поддерживается.
Умеренный уровень II	Ребенок сонный и нуждается в легкой тактильной стимуляции для получения целенаправленной реакции	Никакого вмешательства не требуется для поддержания дыхательных путей; Спонтанная вентиляция адекватна; Сердечно-сосудистая функция обычно поддерживается.
Глубокая	Ребенок спит и не может быть легко разбужден	Ребенку может потребоваться помощь в поддержании дыхательных путей; Целенаправленно реагирует на повторную или болезненную стимуляцию; Самопроизвольная вентиляция может быть недостаточной; Сердечно-сосудистая функция обычно поддерживается.

В детской стоматологии цели седации включают в себя уменьшение страха и беспокойства, усиление контроля над болью и минимизацию движений. Детьми, которые не могут переносить стоматологические процедуры только под местной анестезией, можно управлять с помощью сознательной техники седации, что приводит к умеренно пониженному уровню сознания. Этот метод полезен для длительных процедур, таких как лечение с сохранением зубов, где боль обычно можно контролировать с помощью местной анестезии. Для достижения сознательной седации седативные препараты можно вводить ингаляционно, перорально, через слизистую оболочку или внутривенно.

Ингаляционная седация (относительная анальгезия) достигается с помощью титрованной смеси до 70% закиси азота в кислороде. Это должно быть первым выбором для пациентов младшего возраста, которые имеют достаточный уровень понимания, чтобы сотрудничать с процедурой, но которые не в состоянии переносить только местную анестезию.

Оральный седативный эффект обычно достигается с помощью мидазолама, который также можно вводить через слизистые оболочки (например, через нос, под язык, ректально). Стандартная техника для в/в седации представляет собой титрованную дозу одного агента (например, мидазолама).

Использование передовых методов седации, включающих введение кетамина, пропофола и севофлюрана, также было описано для детской стоматологии. Поскольку эти передовые методы имеют небольшой простор безопасности, подготовка, необходимая для введения этих препаратов, требует тщательного рассмотрения, а также места, в котором проводится седация.

Медицинские работники, занимающиеся седацией, должны быть компетентными и опытными в применении конкретной техники седации и уметь справляться с любыми потенциальными осложнениями.

Местная анестезия

Местные анестетики, используемые в детской стоматологии, включают лидокаин и прилокаин, которые обычно поставляются в картриджах, содержащих по 2,2 мл (таблица 2). Эти препараты обычно вводятся хирургом-стоматологом и используются в сочетании с вазоконстрикторными средствами, такими как адреналин или фелипрессин (октапрессин), для улучшения гемостаза. Методы достижения местной анестезии у детей аналогичны методам, применяемым у взрослых; однако снижение плотности костей верхней и нижней челюсти у детей приводит к более быстрой диффузии и абсорбции раствора местного анестетика. Это приводит к более быстрому началу действия и более короткой продолжительности воздействия, при этом требуются меньшие объемы местного анестезирующего раствора. И наоборот, если местный раствор анестетика вводится в область инфекции, начало действия будет отсрочено или даже предотвращено. Это связано с тем, что pH внеклеточной ткани уменьшается при наличии инфекции, что увеличивает степень ионизации местного анестетика, снижает его растворимость в липидах и, следовательно, уменьшает диффузию через нервные мембраны.

Таблица 2. Максимальная дозировка местных анестетиков, обычно используемых в детской стоматологии

Местное обезболивающее решение	Максимальная доза
2% лидокаин / 1: 80 000 адреналина	4.4 mg kg−1
3% прилокаина / фелипрессина	6.6 mg kg−1
4% прилокаина	5 mg kg−1

Методы введения местной анестезии для лечения зубов у детей аналогичны методам, применяемым у взрослых, и описаны ниже.

Верхнечелюстная анестезия

Зубы верхнечелюстной кости получают сенсорный нерв от переднего, среднего и заднего верхних альвеолярных (зубных) нервов, которые являются ветвями верхнечелюстного отдела тройничного нерва. Техника локальной инфильтрации может быть использована для блокирования периферических волокон этих нервов на апикальных отверстиях зубов. Инъекция раствора местного анестетика в бороздку рядом с зубом, требующую лечения, обычно эффективна, хотя могут потребоваться некоторые модификации из-за изменений в местной анатомии.

Щечные и губные мягкие ткани анестезируют путем инфильтрации в эти области (рис. 6). Анестезия твердого и мягкого неба требует инъекции непосредственно в небо. Подглазничный нерв является конечной ветвью верхнечелюстного нерва и может быть заблокирован от верхней губной борозды, противоположной клыку. Блок также будет включать ветви переднего верхнего альвеолярного нерва и обеспечивает анестезию передней верхней челюсти и верхней губы.

Мандибулярная анестезия

Все нижние зубы получают сенсорный нерв от нижнего альвеолярного (зубного) нерва, который является ветвью нижнечелюстного отдела тройничного нерва. Нижний зубной нерв может быть заблокирован до того, как он попадет в кость в нижнечелюстное отверстие на медиальной стороне ветви, сразу за язычком. Это обеспечивает анестезию кости тела нижней челюсти и пульпы всех зубов на той стороне рта, за исключением, возможно, центрального резца, где может быть некоторое перекрестное введение от нижнего зубного нерва на противоположной стороне.

Инъекция раствора местного анестетика в ментальное отверстие блокирует психический нерв, обеспечивая анестезию мягких тканей губной десны, нижней губы и подбородка. Раствор для анестезии также будет распространяться через ментальное отверстие, чтобы достичь резцовой ветви, которая снабжает пульпы нижних зубов, а именно первых премоляров, клыков и резцов. Существует некоторая связь с нервной системой на противоположной стороне.

Резцовый нерв также может быть заблокирован буккальной инфильтрацией в нижней части резца из-за тонкой щечной коры кости в этом месте. У маленького ребенка лабиальная кора нижней челюсти в области резца очень тонкая, что позволяет распространять достаточное количество местного анестезирующего раствора, обеспечивая анестезию пульпы зубов. У детей старшего возраста может потребоваться инъекция периодонтальной связки для достижения адекватной пульпарной анестезии каждого зуба нижней челюсти.

Осложнения, связанные с применением местной анестезии в детской стоматологии

Местные осложнения включают отказ блокады, инфекцию, внутрисосудистую инъекцию, гематому, повреждение нерва, паралич лицевого нерва и перелом иглы. Существует также риск травмы анестезированной области лица, вызванной укусами и жеванием, особенно у детей очень раннего возраста или с задержкой развития.

Системные осложнения включают дозозависимую токсичность местного анестетика и независимые от дозы реакции гиперчувствительности. Дети старше 6 месяцев поглощают местные анестетики быстрее, чем взрослые, и токсичность у детей возникает в дозах, которые значительно ниже токсических уровней у взрослых. Сердечно-сосудистые эффекты включают в себя аритмии и обусловлены совместным действием местного анестетика и вазоконстриктора. Воздействия на центральную нервную систему включают судороги, потерю сознания и остановку дыхания.

Зубной ряд

Первичный (молочный) зубной ряд состоит из 20 зубов, в то время как имеется 32 постоянных (коренных) зуба. Наиболее часто используемая система идентификации зубов делит зубную арку на четыре сектора. Все первичные центральные резцы обозначены зубом «А» и расположены сзади в алфавитном порядке, так что первичные вторые моляры обозначены зубом «Е». Постоянные центральные резцы обозначены номером зуба «1» и аналогично после них в числовом порядке следуют за номером зуба «8», который является третьим моляром или «зубом мудрости» (Рис. 1, Рис. 2).

Действие

Стоматологические средства, предназначенные для общего наркоза, обладают выраженной степенью активности. Действие седативных веществ наступает практически мгновенно.

При этом отмечается поэтапное погружение в сон:

Стадия (этап)	Особенности, характеристика
Аналгезия	Данный этап наблюдается по истечении нескольких мин. после введения препарата в организм пациента. При этом происходит потеря сознания. Речевые и двигательные функции нарушаются. Частота пульса и сердцебиение остаются в пределах нормы, рефлексы также сохраняются. На данном этапе проводятся операции, имеющие минимальную травматичность и область проведения процедур – обработка участков, подверженных кариесу с помощью бормашины.
Возбуждение	На данном этапе отмечается двигательное и речевое беспокойство пациента. При этом наблюдается повышенная активность рефлексов, высокий тонус мышц, расширение зрачков с присутствием соответствующей реакции на свет. Дыхание сбивчивое, ритмичность отсутствует. Стадия является переходной, ввиду чего стоматологические процедуры не проводятся.
Хирургическая стадия	Этап характеризуется снижением возбуждения, двигательной активности, рефлексов. При этом этап подразделяется еще на несколько видов: поверхностный, легкий, полный и сверхглубокий. Первые 2 этапа являются показанием к проведению несложных операций, связанных с лечение или удалением зубов. В последующие 2 стадии проводятся оперативные вмешательства, связанные с тяжелыми челюстно-лицевыми нарушениями.

Что происходит после наркоза

Выход из состояния наркоза во многом определяется видом препарата и скоростью его выведения из плазмы. Полностью отойти после наркоза ребенок может на протяжении двух и более часов, а иногда за счет использования современных методов — и ранее. Однако, даже при условии хорошего самочувствия и успешно проведенной операции, первые несколько часов после наркоза ребенка тщательно наблюдает анестезиолог. В это время дети нередко жалуются на тошноту или рвоту, может ощущаться болезненность в области раны. У грудничков после наркоза на время может сбиваться привычный режим.

Сегодня за счет того, что операции становятся все менее и менее травматичными, активизацию пациентов стараются проводить уже в первые же сутки после наркоза. Если операция была небольшая, дети могут двигаться, а иногда и вставать уже через два-три часа, если операция была более обширная, через 4 и более часов. Только при тяжелом состоянии или необходимости реанимационных мероприятий, постоянного контроля, дети переводятся в палаты реанимации и интенсивной терапии (обычно это бывает при очень обширных и тяжелых операциях, где большая кровопотеря или длительность вмешательства, много разрезов и ран).

Последствия и риск осложнений

Абсолютно безопасного наркоза не существует. Все лекарственные препараты могут оказаться вредными, если использовать их неправильно или чрезмерно. Современные препараты для анестезии дают минимум побочных эффектов, даже те, которые оказывают самое сильное воздействие.

После наркоза возможно временное ощущение онемения конечностей и озноб, но эти симптомы проходят после деинтоксикации организма. Возможны нарушения сна и сбои в работе пищеварительной системы. Большинство побочных эффектов можно предотвратить, если предоставить специалистам всю информацию о состоянии пациента.

Несмотря на бесспорную необходимость общего наркоза при проведении сложных операций, он наносит организму определенный вред. Каждый по-своему реагирует на анестезию: некоторые пациенты просыпаются без каких-либо негативных последствий, другие ощущают слабость и тошноту. Есть мнение, что вещества для наркоза могут влиять на клетки головного мозга, чем и объясняется недомогание после процедуры.

Иногда при выходе из общего наркоза люди испытывают крайне негативные эмоции. Обычно чувство страха посещает пациентов, которым вводят устаревшие препараты с наркотическим эффектом, однако их не используют в стоматологии. Современные анестетики крайне редко вызывают неприятные ощущения даже после продолжительного наркоза.

Интранаркозное пробуждение, которое пугает многих пациентов, встречается в 0,2-0,4% из всех случаев хирургического вмешательства любого вида (60% пациентов не чувствуют боли, но подавляющее большинство испытывает страх).